クーリングオフ申込フォーム

お名前
フリガナ
メールアドレス
電話番号(ハイフン不要)
ご住所
申込日
書面受領日
販売店名
販売店住所
電話番号(ハイフン不要)
商品・役務の名
個人情報の取り扱い

上記日付の申込は撤回し、または契約は解除します。